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氏名（子供）（必須）

お子さんへの対応の参考にするために、誕生から今までの生活の状況や特徴などをご入力ください。

妊娠中、乳児期の様子はいかがでしたか？

妊娠中心配なことはありましたか？

妊娠期間 ヶ月

予定日より 日早い遅い

生まれた時の体重グラム

栄養　母乳人工混合

離乳 ヶ月　首が坐る ヶ月

お座り ヶ月　歩き始め ヶ月

発話 ヶ月

育てる上で心配だったことはありましたか？

乳児期の様子はいかがでしたか？

1.に行った　才ヶ月から　年間

2.に行った　才ヶ月から　年間

幼稚園・保育園へは、
毎日通っている行き渋りがあるあまり行っていないその他

交友関係
友達とよく遊ぶ時々友達と遊ぶ友達とはほとんど遊ばない

好きな遊び　

苦手なこと　

好きな食べ物　

嫌いな食べ物　

習い事はしていますか？

心配だった行動などはありますか？

これまでに専門機関へ相談に行ったことがありますか？
ないある

あると答えた方
療育センター区役所クリニックその他

学校での様子はいかがでしたか？
（※新2年生以上の方はご記入ください）

学校へは、
-毎日通っている行き渋りがあるあまり行っていないその他

交友関係
-友達とよく遊ぶ時々友達と遊ぶ友達とはほとんど遊ばない

好きな教科　

苦手な教科　

好きな食べ物　

苦手な食べ物　

好きな遊び　

放課後の過ごし方

キッズクラブは利用していますか？-いいえはい

はいと答えた方 利用頻度について
週1回週2回週3回週4回週5回たまに長期休みのみ

習い事はしていますか？

心配だった行動などはありますか？

これまでに専門機関へ相談に行ったことがありますか？
-ないある

あると答えた方
療育センター区役所クリニックその他

お子さんの癖や体質、性格についてお聞かせください

癖・体質

性格

お子さんのことで心配なことがあればご記入ください。（アレルギー、持病等）

お子さんを育てる上で大事にしていることをお聞かせください。

近くに子育てを手伝ってくれる人はいますか？ （例：祖父母、親戚、友達）

送迎を希望されますか？（期間や場所など具体的にお書きください。）