おしらせ

ぽにょ+面談前情報入力フォーム

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    氏名(子供)(必須)

    お子さんへの対応の参考にするために、誕生から今までの生活の状況や特徴などをご入力ください。

    妊娠中、乳児期の様子はいかがでしたか?

    妊娠中心配なことはありましたか?

    妊娠期間 ヶ月

    予定日より 早い遅い

    生まれた時の体重グラム

    栄養 

    離乳 ヶ月 首が坐る ヶ月

    お座り ヶ月 歩き始め ヶ月

    発話 ヶ月

    育てる上で心配だったことはありましたか?

    乳児期の様子はいかがでしたか?

    1.に行った ヶ月から 年間

    2.に行った ヶ月から 年間

    幼稚園・保育園へは、

    交友関係

    好きな遊び 

    苦手なこと 

    好きな食べ物 

    嫌いな食べ物 

    習い事はしていますか?

    心配だった行動などはありますか?

    これまでに専門機関へ相談に行ったことがありますか?

    あると答えた方

    学校での様子はいかがでしたか?
    (※新2年生以上の方はご記入ください)

    学校へは、

    交友関係

    好きな教科 

    苦手な教科 

    好きな食べ物 

    苦手な食べ物 

    好きな遊び 

    放課後の過ごし方

    キッズクラブは利用していますか?

    はいと答えた方 利用頻度について

    習い事はしていますか?

    心配だった行動などはありますか?

    これまでに専門機関へ相談に行ったことがありますか?

    あると答えた方

    お子さんの癖や体質、性格についてお聞かせください

    癖・体質

    性格

    お子さんのことで心配なことがあればご記入ください。(アレルギー、持病等)

    お子さんを育てる上で大事にしていることをお聞かせください。

    近くに子育てを手伝ってくれる人はいますか? (例:祖父母、親戚、友達)

    送迎を希望されますか?(期間や場所など具体的にお書きください。)

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